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病例讨论制度
 

病例讨论是指选择适当的在院或已出院(包括死亡)的病例举行定期或不定期的病例讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。病例讨论时,必须事先做好准备,讨论时,由经治科室科主任或主医师、副主医师主持,并负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人做总结,讨论会应有记录,可以全部或摘要记入病历内。

一、出院病例讨论

    1、科室定期(每月至少1次)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最后审查。

    2、出院病例讨论会可以以科、病区或专业组举行,由副主任医师以上主持,主管的住院医师、进修医师和实习医师参加。

讨论内容如下:

(1)记录内容有无错误或遗漏;

(2)病历是否按规定顺序排列;

(3)审查出院诊断和治疗效果;

(4)是否存在问题,取得那些经验教训。

二、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或副主任医师以上主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

三、术前病例讨论

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。

2、术前讨论会一般由科室副主任医师以上主持;第1条所述术前讨论必须由科室主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。

四、死亡病例讨论

1、死亡病例,科室一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医教部医疗科派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

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