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病例二(病案号:646678)
 

病情摘要 (床号:22病案号:646678)

患者一般情况:患者002,男性,42岁,汉族,甘肃籍,系甘肃省庆阳市公路总队董志收费职工。主因发现血压高24年,口渴、多饮、多尿5年,发现蛋白尿1年入院。

简要病史:患者缘于24年前发现血压高,最高达220/170mmHg,未规律用药,近期开始口服“洛丁新 25mg/日、倍他乐克 30mg/日”,血压波动在130-140/100-110mmHg1年前因“脑梗死”在我院神经内科住院时发现血糖升高,测空腹血糖8.28mmol/L,尿常规:蛋白 1.5g/L,诊断为“2型糖尿病”,给予口服二甲双胍0.25g 3/日,出院后继续服药,监测空腹血糖在6-7mmol/L8月前在当地医院化验尿常规:蛋白 3+,给予相应治疗(具体不祥)。7月前以“2型糖尿病,糖尿病肾病,高血压病3级”收住我院内分泌科,入院后检查双肾ECT示:双肾GFR67.37ml/min24h尿蛋白定量:3.11g/24h,经给予控制血压、胰岛素等治疗好转后出院。出院后多次复查尿常规,均提示尿蛋白 3+2天前为求进一步诊治来我院,门诊化验尿常规:蛋白 3.0g/L;肝功:ALT70IU/L;血糖 6.5mmol/L,血脂:CHO2.62mmol/LTG2.34 mmol/L;肾功2项正常,故以“高血压肾病”收住我科。自发病以来,精神好,食欲尚可。无明显视物模糊,无双下肢水肿。小便泡沫多,夜尿次数增多(3-4/晚),尿量正常,大便正常。

入院查体:体温36.8度,脉搏80/分,呼吸20/分,血压140/100mmHg。身高181cm,体重85kg,体重指数=25.9。后颈部可见一毛囊炎愈合瘢痕。眼睑及双下肢无水肿。四肢肌张力正常,左侧共济运动欠协调,左侧Babinski征、Chaddock征均阳性。

病情特点:

1. 患者中年男性,42岁,尿检异常1年。

2. 既往“口渴、多饮、多尿5年”,1年前于我院内分泌科诊断为“2型糖尿病”。

3. 肾脏表现:蛋白尿(尿常规示蛋白0.75g/L24h尿蛋白定量:392mg),无浮肿,夜尿次数增多(3-4/晚);GFR下降

4. 肾功:尿素7.3mmol/L,肌酐97umol/L;双肾ECT7月前):双肾GFR67.37ml/min肾功放免5项:尿β2-MGALBIgGα1-MG均升高。

5. 肾外表现:高血压病,2型糖尿病,目前血压、血糖控制可;血脂高:TG2.81mmol/L;肾活检术后出血,血色素下降,已给予对症处理,目前平稳。

6.       免疫学指标:补体C31.28g/LCIC1.57ug/mL;余正常。

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