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病例一(病案号:587424)
 

病情摘要  (床号:32 病案号:587424)

患者一般情况001,女性,24岁,已婚,汉族,陕西籍,政府职员。主因皮疹伴尿检异常8年余,头疼2月常规入院

简要病史:患者缘于8年因感冒在当地诊所给予药物(具体不详)静脉滴注,2天后双踝部出现针尖样皮疹,逐渐向上蔓延至膝关节以下(此后反复4次),在当地医院查尿常规提示:PRO4+;以“紫癜性肾炎”给予“强的松30mg”口服2周后逐渐减量(2/2周),直到减完,复查尿常规:PRO2+。一年后到山西二院复查尿常规:PRO2+给予“强的松10mg口服3/日”及“青霉素”静滴50天,复查尿常规无变化,继续原剂量强的松口服20天后给予中药维持治疗一年后自行停药。近2年来患者感间断颜面部、双下肢浮肿、来我院就诊,门诊考虑“紫癜性肾炎”建议行肾活检,患者不同意,于是给予“雷公藤”等药物治疗2月后,查尿常规:PRO2+,未在意。半年前为进一步诊治,来我院门诊查尿常规:PRO+++ERY++;镜检:红细胞68/HP,白细胞3-5/HP;肾功正常;以“紫癜性肾炎 早孕”在我科住院治疗一周,患者因想继续妊娠,于是出院。2月前患者感头疼,左眼视力下降,甚至消失,测血压高,最高达220/160mmHg,行剖宫产术、降压等对症治疗,视力逐渐恢复,复查尿常规:PRO2+,为进一步诊治,以“紫癜性肾炎”收住我科。病程中,患者无咳嗽、咳痰,无胸闷、心慌、气短,无排尿困难,畏光,双手关节晨僵,怕冷水,无明显脱发,无口腔溃疡,无明显夜尿增多,体重无增减,睡眠一般,食欲可,大便正常。

查体(基本情况及阳性体征)体温:36.8 ,脉搏:72/分,呼吸:18/分,血压:130/80mmHg,身高 160cm,体重57kg,体重指数(BMl)=22。眼睑无水肿,咽无充血,扁桃体无肿大,双下肢无水肿。

实验室检查(附表1

病情特点:

1.  患者青年女性,24岁,病史长。

2.  以感冒后2天出现皮疹起病。

3.  肾脏表现为慢性肾炎综合征:蛋白尿(24小时尿蛋白定量0.775g),血尿(尿三杯提示肾小球性血尿),BUNCR正常;肾动态提示双肾功能轻-中度损害,双侧GFR下降,左39.48ml/min,右29.57ml/min;血压高。

4.  肾外表现:畏光、双手关节晨僵,怕冷水。

5.  免疫学指标:自身抗体提示ANA核颗粒型+CIC高(2.78ug/ml)、补体C3高(1.04mg/L)、免疫球蛋白IgA低(0.23g/L)、乙肝系列、血沉、CRP均阴性。

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  评论人:dadadad   打分:85 分  发表时间:2010/4/21 11:22:22
· dadaddddddddddddddddddddddddddddddddddddd 

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分 值:100分 85分 70分 55分 40分 25分 10分 0分

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